Eerder schreef ik al eens over materiële controles door zorgverzekeraars in de zorg. Dit om leefstijlcoaches actief met de Gecombineerde Leefstijl Interventie (GLI) te behoeden voor problemen.
Attentie dat materiële controles zich inmiddels ook richten op de GLI. De controle die we nu zien richt zich op een geldige of ontbrekende verwijzing.
Wat kunnen we verwachten?
De GLI is toegankelijk op basis van een tijdige verwijzing door een erkende verwijzer.
De redenering van zorgverzekeraars is dat de verwijsbrief het startpunt moet zijn van de GLI. De verwijsdatum zou dus vóór de start van de GLI moeten liggen (dus vóór het intake gesprek). En uit de verwijzing moet blijken dat het een verwijzing is naar de GLI.
Verder dient sprake te zijn van een erkende verwijzer. De huisarts is altijd een erkende verwijzer voor de GLI. Maar let op! Een internist of medisch specialist is dit niet altijd. Wie wat betreft de zorgverzekeraars erkende verwijzers zijn blijkt uit de overeenkomst tussen de zorggroep (of evt. praktijk) met de zorgverzekeraar. In geval van ongecontracteerde zorg kijk dan in de polisvoorwaarden van de desbetreffende zorgverzekeraar van je deelnemer.
In het verleden hebben we van zorgverzekeraars hard beleid gezien omtrent ongeldige en ontbrekende verwijzingen in andere delen van de zorg. Denk aan terugbetalingen van gedeclareerde zorg omdat de verwijzing na de intake lag. Of omdat de verwijzer niet een erkende verwijzer was volgens de afspraken met de zorgverzekeraar.
Wat te doen:
- Zorg altijd voor een tijdige verwijzing (voor intake).
- Zorg dat uit de verwijsbrief blijkt dat sprake is van een verwijzing naar de GLI.
- Een huisarts is altijd een erkende verwijzer. Is de verwijzing door een internist of andere medische specialist (bijv. een cardioloog) check dan de overeenkomst (gecontracteerde zorg) of polisvoorwaarden (ongecontracteerde zorg).
Attentie! Het beleid kan per zorgverzekeraar verschillen. En ook per zorgverzekeraar kan de overeenkomst tussen de ene of de andere zorggroep verschillen.
Behoefte aan uitwisseling? Stuur gerust een bericht.
Terug naar blog
Materiële controles zorgverzekeraar
Materiële controles richten zich inmiddels ook op de GLI, vooral op de vraag of er vóór de intake een geldige verwijzing aanwezig was door een erkende verwijzer. Voorkom problemen achteraf: check tijdig of de verwijsbrief duidelijk naar de GLI verwijst én of de verwijzer volgens de zorgverzekeraar of overeenkomst erkend is.
